意外伤害引起原有疾病并发症是否应获理赔_湾区律师网

意外伤害引起原有疾病并发症是否应获理赔

2022-08-31 00:16:51  浏览：1299  来源：法律资讯网
【案情】 2014年3月20日，被保险人何志强在中国人寿保险股份有限公司某县支公司投保一份国寿农村小额意外伤害保险和国寿附加农村...

    【案情】

    2014年3月20日，被保险人何志强在中国人寿保险股份有限公司某县支公司投保一份国寿农村小额意外伤害保险和国寿附加农村小额意外费用补偿医疗保险，并交纳了保险费50元。该保险条款中约定：被保险人遭受意外伤害，并且该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害身故，本公司按合同约定的保险金额给付身故保险金。

    2014年7月3日，被保险人何志强在回家途中行走时不慎摔伤，于2014年7月4日被送往该县人民医院住院治疗，医院诊断为右股骨颈骨折，并患有糖尿病、类风湿性关节炎。术后出现严重腹泻，无法控制。经将近两个月的治疗，伤情无明显好转。因何某本人要求，于2014年9月4日出院，于2014年9月4日在家中死亡。

   【分歧】

    一种意见认为：被保险人何志强因意外摔伤骨折是导致乔某入院治疗的起因，但并非导致其死亡的全部原因，故对该人身死亡事故保险金按一定比例给付即可。

另一种意见认为，该保险合同对被保险人的身体状况并未作明确要求，且被保险人因意外入院，术后并发感染导致死亡，该理赔责任保险公司不能免除，应当全额理赔。

    【评析】  

    本案中争议的焦点在于被保险人何志强因意外摔伤住院治疗，但最终导致其死亡的原因是何某入院前就有糖尿病、风湿性关节炎等疾病，术后出现并发症，经治疗无效死亡，对该事实是否属于该保险合同所承保的意外伤害身故。

    笔者认为，第一，对该案的认定应结合被保险人的投保目的、保单条款、意外伤害事故的经过以及人身保险合同标的物的特殊性等因素进行综合考虑，该保险对被保险人的身体状况并无申报要求，因此被保险人何志强患有慢性病，并不影响该保险合同的生效及履行。

    第二，保险公司应当充分预计到的是：在被保险人发生意外后，有可能因其本身疾病影响意外伤害的治疗，可能导致出现更为严重的后果。

    第三，根据何志强的入院治疗情况可以看出，其入院治疗的起因是由于意外摔伤，但医院对其治疗是根据何某病情的变化一直持续进行的。因而在双方未约定责任免除且未向被保险人明示的情况下，该后果应由保险公司承担，故保险公司应当承担全部的理赔责任。

  （作者单位：江西省东乡县人民法院）

王博律师

高级合伙人 王博律师

广东华商律师事务所

☎电话：18938896818

知识产权，合同纠纷，经济纠纷，医疗纠纷，房产纠纷，公司风控，企业顾问等

 曾任中南财经政法大学知识产权研究中心研究员、武汉市江汉区司法局副局长、民革江汉区工委副主委等。现任华商律师事务所高级合伙人、香港律师会登记备案律师、香港张嘉伟律师事务所中国法首席顾问，多地仲裁员。兼任：武汉大学研究员、研究生校外导师，西北政法大学客座教授、研究生校外导师，中南财经政法大学知识产权（学院）研究中心研究员，南京理工大学/江苏商标品牌研究中心研究员，暨南大学、深圳大学等高校法学院研究生校外导师，深圳市知识产权专家库专家，佛山市知识产权侵权检验鉴定专家库专家，秦皇岛市知识产权专家库专家等。 擅长：知识产权、婚姻继承、合同纠纷、公司事务等民商事业务争端解决及刑事辩护，尤其擅长各类刑民交叉等疑难复杂案件的诉讼业务，对重大疑难案件的解决方案具有丰富经验。

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